疾病分类： 神经症（疑病症）；心因性障碍（心理创伤后应激障碍）1
常见问题分类： 人际交往问题
治疗方法分类： 认知疗法
治疗师： 曾文星1
案例出处： 略1
姓名： 张某 性别： 女 年龄： 321
教育程度： 不详 社会经济地位： 工厂女工 婚姻状况： 已婚 1
外在表现： 显得全身无力，表情焦虑，有时情绪不稳定，边谈边哭。1
表现出的问题：
患者近来总是怀疑自己打嗝、胃胀是得了胃病，担心自己会病死，心情很坏，想哭、胸闷、发脾气、彻夜不眠。
既往生活史与当前生活情景
某工厂女工张某某，32岁，已婚，由丈夫陪同来精神科看病。病人自述由于工厂开始实行奖金制度，两个月以前，病人被指派负责审核工人的生产量，以便于决定工资奖金的发放。有几个工人不满意病人的审核，认为有误，当面指责病人欠公平。病人虽找过领导，希望处理解决此纠分，但无结果，因此忍气吞声。几天后，突然感到胸部发堵，胃胀，后背痛，出不来气，气憋在心里好像球似地堵在喉部，心里很着急，看中医用中药后胸闷较前稍减轻。病人在家想洗澡，可是其母亲不放心，说：“你(指病人)不能见水，否则会复发!”，这么一说，病人马上手麻、抽动，同时心里更觉得烦躁，想摔东西，放声大哭，家人觉得病情严重，立刻把病人送到医院诊治，住院几天后病情好转，出院几天后上班工作。可是上班后一看那几个辱骂她的工人，心里又受到刺激，又出现胸闷、打嗝等现象，并感到胸口像有一个大球堵着似的，心烦意乱，没法上班。不巧，这时病人有一亲友患食管癌去世，病人认为自己打嗝，胃胀，和这一亲友生前的情形一样，怀疑自己也患了胃病，饭吃不下，一直担心自己死后孩子可怜，心情更坏、想哭、发脾气，彻夜不眠，经内科医师全身检查，无异常，被介绍来看精神科医师。
心理社会发展历史
促使因素——患者被指派负责审核工人的生产量，有几个工人不满意她的工作，指责欠公平。领导没能解决纠纷，因此忍气吞声。症状产生
强化因素——母亲不放心，增加患者对病症严重性的认知。一亲友患食管癌去世。
既往健康状况与治疗史
不详
专家分析、评估与治疗过程
心理分析和评估：
病人坐在诊察室，显得全身无力，表情焦虑，能主动谈吐内心体验，只是有时情绪不稳定，常边谈边哭泣。
医师：“怎么样?”
病人：“心里烦……”
医师：“有多久了”?
病人：“两个月多了”
医师：“怎样开始的?”
病人：“在工厂，受气，……” 医师：“谈谈看……”
病人：“两个月前领导指派我审核生产量，……。有个工人少领了钱，不满意我的审核，骂我不对!”
医师：“怎样骂你不对?……” 病人：“她说我的汇报是假的。”
医师：“所以她就开始说你不对？！”
病人：“嗯！”
医师：“她说了以后你怎么办？”
病人：“她也跟别的工人这么说，传到我耳朵里来。我说没关系，大家都在这里，让大家说说看，别人也说她对，她骂我就越狠!”
医师：“那你怎么办?”
病人：“她当着众人骂我，我没吭声……就病了!”
医师：“怎样病法?”
病人：“她指桑骂槐，闲言碎语，我受不了，觉得整个胸部都很憋得慌，好像胃和肠中间有什么东西挡着似的。肚子饿，但又吃不下去……”
医师：“还有呢?”
病人：“还有非常着急，以为害了什么病!”
医师：“着急什么?”
病人：“着急自己的病。后来更烦了”。
医师：“烦什么?”
病人：“得了这种病，吃了这么多药，还不好，是否得了癌症，长瘤了……就忧郁起来。”
医师：“这样烦，后来呢?”
病人：“我肯定是得了病，长了东西，要不然怎么吃不下饭呢?……我就想，……想……万一我死了(声音变细，流眼泪)……。我就想，要是化验出来是长东西，我的命注定要死了，我家人怎么办？”
医师：“担心家里的事来了?”
病人：“孩子还小，怎么办?……没人照顾……”(又流了眼泪)。
医师：“心情这样不好，是不是常哭?”
病人：“哭呀!一看见人，或别人来看，我就伤心……”
医师：“看样子现在心情很难过、抑郁且担心。现在回头来看，最早是怎样的心情而生起病来的呢?”
病人：“是心情烦、着急且生气。着急的是病怎么也看不好。气得是，觉得不如不干那得罪人的事情，当个普通工人，我这个人向来没受过别人欺负，这样骂我，何必呢?自己闹起这种病!”
很明显，这个工人是受到心理上的打击而产生情绪上的毛病，是一次性的“适应性反应”。其临床表现，除了许多躯体症状之外，最早期的心理反应是急性的焦虑及生气；目前渐而转移到抑郁的倾向。
治疗过程：
(一)稳定病人情绪
虽然病人心里很明白，这次生这场(心理)病都是因为受了刺激，生了一肚子气，闷在心里引起的，可是目前已开始呈现抑郁状态，且怀疑是否得了癌症，在治疗上最需要注重的是稳定病人情绪，免得继续焦虑、烦恼、疑神疑鬼。
医师：“虽然别人指责你作错了事，可是毕竟你做对了一件事。”
病人：“什么事?”
医师：“找对了地方，来看精神科医师。”
病人：“怎么说?”
医师：“因为就如你所谈的，这次得病是生气而引起的，所以找精神科的医师，治疗心病，就是找对了地方!”
这种会谈，可以指出病人做“对了”事，鼓舞其消沉的情绪，同时指明病人没有癌症这种值得伤心、忧郁的事，帮助病人接受正确的方法治疗。
医师：“你虽然操心很多事，可是你脑子还很清楚，可以很理智且正确地了解地你自己的病是怎样产生的?”
这样夸奖病人的长处，并且引导病人继续去研究如何处理情绪上的问题，而避免怀疑躯体毛病，减除“疑病症”倾向，也是很重要的。
医师：“看样子，你是个很负责的人。因为你很负责任，所以被人批评才会那么认真。有些人不负责任，很马虎，她才不管人家怎么批评呢，是不?”
这样的反应，是在表扬病人性格上的长处，安慰、支持病人；同时也在铺一条路，准备将来回头来研讨病人的性格问题，也是一种尝试。
医师：“看样子，怕长了东西，是否长了瘤子，是因为你过分担心而引起来的怀疑。既然内科医师检查说你没有毛病，那你目前就不用担心这些，而应考虑如何使你心情恢复平静了。你说，怎样才能帮助你心情稳定下来呢?”
如此进行，则可以把握住治疗的方向，同进，也可以让病人谈出她自己内心的期望，看看怎样才能帮助她赶紧脱离此情感上的暴风雨。休息、疗养、被人安慰、照顾?或者，澄清与同事们的误解?……
病人：“我有时还是气我的同事不谅解，误会了我的意思；而且当面辱骂我，使我很难堪……”。
医师：“那是否请你的同事与领导一起来，大家一起谈谈，消除这些误解呢?……”
病人：“也好!”
(二)控制环境，处理问题的起因
假如病人愿意的话，邀请其工厂领导及同事一起来会谈，是进行治疗的一个方向。特别是由于彼此误解引起的纠纷或是争执，直接去交谈、妥协、消除误会，是治疗的要点。特别是考虑到病人迟早仍需回到原工作岗位，如何去处理其环境上的困难，是支持治疗的技巧之一。
要找工厂的同事来的话，一定也要把领导请来，一方面了解领导的看法，一方面也帮助领导如何处理与此情绪有关的人际问题。会谈的主要目的，不在于判断谁是谁非，变成法律问题，而应该是：如何消除过去的误解与冲突，帮助病人心情开朗，减除其烦恼，以便早日回去工作。假如，不放心的话，治疗者可以事先与领导与同事谈谈，了解他们的想法，并建议如何一起面谈。
医师：“今天我们请大家一起来医院会谈，其目的是从心理治疗的角度出发，帮助张某调整和适应工作环境的关系，减轻心理上受刺激引起的情绪问题。我们在一起共同研究想办法，如何使她能早日康复，回单位工作……”
在会谈之前，来个这样的开场白，可以澄清会谈的目的，也可以控制会谈的进展，使其会谈有治疗的效果。
医师：“今天听大家谈，我们明白张某某当初那样做，主要是想认真把事情办好，并不是存心想对哪个人不好。因为是初次办这种事，我们谅解她缺少经验，至于某某同事当时对张某某生气，是因为着急，怕自己少领了奖金，一时反应大些，但并不是存心找张某某的麻烦。
现在大家都交换了意见，消除了隔阂，这样会帮助张某某赶快地好起来。希望领导也会更多地关心帮助他们!”
这种说话，一方面可以避免光谈私人恩怨；另一方面使大家都明了当时彼此的动机与理由，经过了解而同情，由互谅解而帮助，转变气氛与局势。把重心放在如何帮助与改善方面。
有时，事情并不那么简单、理想。工厂同事一直还是保持敌对态度不愿改变，病人也一直觉得难与同事们相处；再者，领导也没有办法帮助他们打破僵持局面。这时，从治疗的眼光看，有时需要考虑病人是否应调换工作岗位，是否如此才能较好地解决问题。不用说，这种提议要与病人、亲属及领导各方面研究讨论后，才能引导出一个妥善建议的方向。
(三)调整病人内在心理的感受
有时治疗的方向不在改善环境，而在于了解与处理从心理感觉与感受，经由内心的改变与调整而接受适应外来的环境与现实。为了处理病人内心情况，不用说，需要了解病人心理背景了。
医师：“你刚才说，‘不如不干得罪人的事，还不如当个普通工人，是什么意思?”
病人：“我本来在工厂作了七八年的工人，一直没事，这次被指派作审核工作，不就惹出这种麻烦事来了吗!”
医师：“这审核工作是你自己找来的?还是……?”
病人：“是领导指派我的！”
医师：“因为……”
病人：“因为领导看我平时工作认真负责，就叫我负责。”
医师：(故意表示惊讶!)“哦!原来是你工作表现好，领导叫你做的!你平常很能干很负责，是吗?”(目的在让病人叙述她自己的长处)。
病人：“我在工厂曾经被领导表扬过3次，说我成绩好，表现好，所以就特别让我挑这个重担!”
医师：“那你应该高兴，自己的长处被人赏识呀?!”
病人：“就是因为领导信任我，我就想特别负责，每天都细心地检查每个人的生产量，也去查有多少废品……”
医师：“结果反而受到同事的批评和辱骂，是吗?!”
病人(叹了一口气)：“我这个人一辈子也没被人骂过，我家有兄妹三个，兄妹之间也未发生过争吵，大家都很尊重我。家里的事，平时也是按自己的意思去作，自己的意见从未被人指责或反对过。一切都很顺利，从未受到过这样的精神刺激。”
医师：“可能就是因从未受到过别人的批评，所以这次你的反应才会那么大? !有些人犯了很大的错误，被别人骂得很厉害，倒是一点都不在乎，你是否太敏感了些?”
病人：“有许多同事告诉我，劝我不要太计较，可是我就是放不下心来。”
医师：“假如别的同事也那么劝你，这正表示并不是什么了不起的问题。”
病人：“其实，当时那同事直在批评我审核错了，我稍为留心一点，去检查一下到底是怎么一回事，就好了。”
医师：“那为什么没作?”
病人：“我就是要面子，不愿意承认自己做错了事……”
医师：“你很要强是吗?其实任何人都会有错的时候。知道做错了，改了就好了，是吗?!”
有时一个人遇到应激状态时，因缺少别人的支持与帮助而无法去应付，显得孤掌难鸣，无法应付困难。
医师：“当时你有没有把情况报告给领导，请他帮忙处理这个问题?”
病人：“有。可是当时他因正忙于另外一件事情，无暇来过问这件事情。”
医师：“你有没有向你丈夫或别人谈谈怎么办？……”
病人：“我丈夫那时刚好被派到别的地方去工作，不在家，就算是我写信告诉他，也不起什么作用。”
医师：“既然你丈夫也很关心你，同事们也劝你不要愁这件事，那你也该放心了?……”
病人：“我自己也这么想，反正事情也过去了，着急、生气有什么好。反倒把全家都搞得翻天覆地、日夜不宁。
医师：“你对事情能想得通，心理放得开，病也会好得快了。”
专家点评或综述
一般说来，这种因受明显的心理打击而急性发作的适应反应，其愈后良好。只要把握好方向，支持病人，帮助病人从心理上早日恢复；千万不要再三检查，住院疗养，把康复的时机拖延下去，变成了慢性疾患。除非病人家族史里，有不少亲属患过情感性精神疾患，或病人向来情绪不稳定，这次的情绪反应正是情感性精神疾患的开始，必须特别注意(除要考虑药物治疗)，此外，同时采取一过性的适应反应及短期支持性治疗也是必要的。
