疾病分类： 神经症（焦虑症）1

常见问题分类： 人际交往问题；职业指导问题

治疗方法分类： 认知行为疗法

治疗师： 曾文星1

案例出处： 略1

姓名： 周某某 性别： 女 年龄： 351

教育程度： 电大二年级 社会经济地位： 某单位统计员 婚姻状况： 已婚 1

外在表现： 表情紧张，语音偏低，主动谈病情1

表现出的问题：

    由于工作与学习紧张、焦虑、失眠、担心。

既往生活史与当前生活情景

    周某某，女，35岁，统计员，由丈夫陪伴来就诊。病人表情紧张，语音偏低，主动谈病情。自述两个星期以前，由于工作与学习紧张，焦虑、失眠、担心，不知如何应付，前来精神科门诊诊治。病人为高中毕业生，现在在某单位作统计工作。“文化大革命”期间失掉了上大学的机会，为了深造，两年前她和其他许多同事一起报考电视大学，在职学习英文，现在已是二年级学生。本来由于边工作、边学习，已感到吃力，且偶尔失眠，吃些药也就无所谓了。但三个月前由于被提升为主管统计工作，负担加重，又加正值一年一度的电视大学的考试将至，心理负担加重。虽然自己彻夜不眠地念书，可是功课还是赶不上。由于单位要求按时报表，却迟迟赶不出来，结果领导批评只顾念书而影响工作，心情显得更不好，时时紧张不安，不知如何是好。一方面担心不能参加考试而前功尽弃；同时也怕报表赶不出来，任务完不成。心里犹如热锅上的蚂蚁，不知所措。

心理社会发展历史

    详见专家分析、评估与治疗过程 

既往健康状况与治疗史

    以往偶尔失眠，吃些药就无所谓了。

专家分析、评估与治疗过程

心理分析与评估：

    与病人初次谈话

医师：“到底为什么觉得那么紧张呢?”

病人：“因为我是做统计工作的。统计工作每半年要向上级单位报各种报表，非常忙。因为我同时又上电视大学，没有脱产，在职念书。在这两者之间就比较矛盾。再加上考试时间和报表时间的冲突，所以我心情就更紧张。医师，你说我该怎么办呢?……”

医师：“你想呢?”

病人：“我总想怎么把时间挤出来，把表报出去，同时又可以参加考试，但我认为我做不到，所以心里就矛盾起来……”

医师：“让你觉得很难处理！？……”

病人：“是的，我现在紧张得手也发抖，写报表的时候，一直紧张得发抖，没办法写。回到家里心情仍紧张，情绪也不好，饭也吃不下。勉强吃了就呕吐。”

医师：“那一定很难受!”

病人：“是呀!心里老是紧张……不断地想怎么办呢?怎么办呢?……实在没办法解决。医师，你说怎么办?”

医师：“你跟领导谈过没有？”

病人：“领导批评我，说我只想考试，不关心工作，……”

医师：“报表的事没有帮助你?”

病人：“没有。因为只有我熟悉，只有我才能搞，没有别人可以帮忙。”

医师：“嗯!”

病人：“所以我就想到医院去休息休息，看看为什么我一吃东西就吐出来，而且两手总是发抖。”

医师：“结果呢?”

病人：“结果是我们领导不能理解，就说我住院是想躲避工作去准备考试。把我气坏了。差一点跟他吵起来。”

医师：“看样子事情变得严重了。”

病人：“是呀!所以我才赶紧来看门诊。医师你说我怎么办才好?！”

    当一个人心理上有很多负担与压力时，会感到很难受，吃不消。特别是当他“预料”事情会恶化，变得很危险，或者后果不堪设想时，则由于那种“预料”或“想象”而更感到焦虑不安。目前这个病人因内心料想到，假如她没按时完成报表，或按时参加考试，就会产生极恶劣的后果，根据那种“预料”，病人就变得很着急、紧张、无法控制自己。

治疗过程：

(一)改变内心的看法、态度与作法

    治疗的方向之一就是跟病人一起检讨那种令人可怕的“预料”，想办法改变看法，“化险为夷”。

医师：“你刚才说，很担心挤不出时间来准备考试，是吗?”

病人：“我这么紧张，根本没办法定下心专心念书了!”

医师：“所以你担心考试考不好，是不?”

病人：“是呀!”

医师：“考试考得不好，(你认为)结果会怎么样呢?”

病人：“那就很令人伤心的了?”

医师：“怎么说?”

病人：“我花了一年时间，用了那么多精力去念书，也交了不少学费，结果考不上，那还不糟糕吗?”

医师：“不好是不好，难道会是很糟糕吗?”

病人：“那当然!我这一年辛辛苦苦念了书，少说，少做别的事，一心一意就是为了这个考试，……”

医师：“结果不能考，是吗?”

病人：“是呀！”

医师：“这我可以理解，可是比起其他的事情来，还没有那么糟糕吧?!”

病人：“怎么说?……”

医师：“比如，你害了一场大病，得了癌症，或者需要开刀，切除一条大腿；或者房子被火烧了，……”

病人：“当然没有那么严重。”

医师：“这一次你考不上，顶多是明年再考一次?”

病人：“还得再念一年，明年再考!”

医师：“看样子事情并不是那么糟糕透顶走投无路，只是多等一年的事。况且你也已经等了好几年了，再多一年，也不算什么吧?总比你现在着急得像热锅上蚂蚁似的要好，万一来个心脏病发作什么的岂不是更糟?是吗?”

病人：“你是说，我把事情看得太严重了？”

医师：“一个人把事情看得太严重，就容易反应强烈。假如把事情看得简单些，反应也就会平静些。”

病人：“……”(思考一下，没说话)

医师：“假如你到时候报不出表来，事情会怎样?”

病人：“那也会很不好，很坏。”

医师：“怎么坏?”

病人：“假如到时我统计表报不来，说不定会影响全年的奖金或部分工资；领导会当着大家的面批评我，那就更不好过了……”

医师：“当一个人想同时赶做几样事情，而赶不出来时，常会觉得紧张。像这种情形，最好权衡一下轻重，把精神与时间先倾注在一件比较重要的事情上，把该件事做完了以后，再去试作另外一件重要的事情，这样一个接一个，按主次关系去处理，心里就比较踏实舒畅，也有效果。例如把工作上的报表与电视大学的考试比较起来，哪一样对你比较重要?!”

病人：“因为我想两件事都重要，所以才这么急着两边赶。……”

医师：“所以才觉得样样都搞不出来，反而更着急了。假如你从利害关系方面着想，报表与考试，哪一个对你的将来有决定性的重要意义?”

病人：“那不用说的啦，是报表重要。”

医师：“考试其次?”

病人：“是的!”

医师：“怎么说呢?”

病人：“因为考试考不考得上，只影响我的资历。可是报表能不能赶出来，却影响我的整个工作。”

医师：“你不能丢掉工作，不能受处分，否则影响你一辈子，是吗?”

病人：“那当然不用说。”

医师：“那看来，你还是按照主次关系，看哪件比较重要，就先专心于哪件事，把报表准备好，完成你的工作任务，假如剩下时间，再去考虑考试的事情。不然即使考试考上了，而却把工作弄糟了，那还有什么用?”

病人：(静思无语)

医师：“就是把事情按重要不重要，分先后主次，先照顾最重要的事情。这样办事有先后秩序，反而能一一攻破呢!”

病人：“这我就明白了。可是我现在就是时时刻刻，每分每秒都很紧张、松弛不下来。”

医师：“对!因为患紧张毛病的人，其毛病有时不在容易紧张，而在于紧张后该松弛下来时，不容易松弛下来，所以一直持续处于紧张状态，很难受。”

(二)尝试行为治疗

    从行为治疗的立场说来，有些技巧是特别帮助病人松弛下来的。比如，最简单的是使用“全身松弛法”，即练习如何按照自己的意志，逐步放松全身的随意肌，继而获得心理上的松弛(详细参照第十一章)。其主要原则，在每日每隔一定时间试行放松动作，随时帮助个人获得轻松的情况；同时在紧张情况以后，随时能把自己的心情与身体“转回”到松弛的状况，是一种简单具体、有用的行为治疗技巧，可以帮助患有焦虑毛病的人。其具体的教导练习方法如下：

医师：“医师可以教你如何自己练习全身松弛的方法。你想试试看吗?”

病人：“好的。”

医师：“这种方法的主要目的，就是让一个人能养成一种习惯，把自己的紧张除去，松弛下来。操作很简单，谁都可以尝试。……”“好，现在坐在你的椅子上，尽量保持舒适的姿势。”“首先把你的眼睛闭起来，让你的注意力集中在你自己的身上。……”“首先把注意力移到你的头部，注意看看头部哪里肌肉很紧，有没有使你不舒服?”

病人：“感觉不到。”

医师：“没关系。现在你把牙关咬紧，……有没有感到两边面颊很紧?”

病人：“有的!”

医师：“现在把牙关放松，把咬牙的肌肉放松，……”

病人：“肌肉松下来的感觉。”

医师：“对了。再注意看看头部什么地方的肌肉还很紧，全部把它放松，让头部各部分都松弛下来。”“现在把注意力转移到脖子。首先把脖子的肌肉弄得紧紧的。对了，好紧吧?!”

病人：“很紧。”

医师：“好，现在把脖子的肌肉全部放松，对，觉得轻松了吧!”

病人：“是的。”

医师：“记得脖子肌肉紧的时候，是怎样的感觉，脖子放松的时候，又是怎样的感觉。现在把脖子继续保持在松弛的状态。然后把注意力转移到肩膀上。看看肩膀是怎样?……”

病人：“有点酸痛，紧的感觉。”

医师：“对。表示肩膀肌肉有点紧张。那么现在把肩膀竖紧，把肌肉弄得更紧，保持一、两秒钟，然后马上放松，把肩膀所有肌肉都放松，……。对这样放松下来，觉得很舒服，轻松了吧?!”

病人：“嗯!”

医师：“现在你已经学会如何把脖子、肩膀放松，那么下一步把注意力移到两手上来。”“现在把两手用力抓紧，抓紧两三秒钟，有什么感觉?……”

病人：“两手很紧，而且发麻起来，有点酸痛。”

医师：“对。现在把两手同时放松，把两手所有肌肉都松弛下来，……觉得轻松了吧？把两手放得舒舒服服的，尽量保持松软无力，很松弛。对，这样松弛下来。”“那么现在把注意力移到胸部。首先吸一口气，把胸腔涨得鼓鼓的。保持一、两秒钟，然后把气吐出来，再吸气；慢慢的吸气、呼气，让胸部也觉得很轻松。这样子慢慢的深呼吸几次，头部也会感到有点迷迷糊糊，轻松下来，是吧?！”

病人：“……”

医师：“非常好。那么现在我们继续把注意力移转到脚部，看看脚部肌肉有没有紧张，假如有，就让它也松懈下来。全身上下都松懈下来。继续闭着眼睛。想象是躺在舒服的沙发上，或床上，轻轻深呼吸，把全身放得软软，很轻松。……”“就这样保持一、两分钟。……”“好极了。你很会学习，已经学会如何自己把自己全身肌肉都放松，达到轻松的情况了，是吗?!”

病人：“是的。”

医师：“好，你现在可以好好坐起来，恢复你本来的姿势。”“可是要记得你是应用什么方式把自己放松的。”“我要你每天上、下午这样操作两次。不管你在哪里，念书也好，工作也好，找一个地方每天几次自己把自己放松，让你的躯体与心情能每隔一段时间定期休息轻松一下。”“同时，每天每次遇到什么紧张情况以后，比如：工作紧张，赶时间，忙于念书，跟别人争吵，跟领导讨论，等等任何情况，等你心情紧张以后，马上找机会把自己的躯体松懈下来，帮助你能从紧张状况中脱离出来，恢复到平常情况。如此继续做，自然而然地，心情也跟着轻松下来，不会整天都继续紧张，过分着急而难受了。”“从今天起，你可以开始这样试试看!”

    这种行为治疗法的施行，其特点应着眼于如何实际地帮助病人解除或改变困扰着他的行为、习惯或情绪，简单且具体。而且其特点在于不考虑病人心理上烦恼、困惑或操心的事到底是什么，也不用去分析产生病理的根源，而专心注重于如何减除或改变病人非适应性的行为反应。对于有些病人，特别是不愿谈论其内心问题的病人；或者着急紧张很厉害，严重被症状困扰着的病人，需马上做此对症性治疗。

    反过来说，假如病人毛病的来源，与其环境有关，特别是与人际关系有密切关系的话，那么，治疗方式可以考虑朝此方向进行。

(三)探索人际关系

    从心理学的角度来说，一个人的紧张与不安，可以说是针对着某种疏理上的挫折、冲突、压力，或困难而产生的情绪反应，反射着其适应上的困难，特别是在家庭、学校或工作环境里存在不良或不适当的人际关系。这时，治疗的重心可以研究探讨其所处环境与人际关系如何，朝此方面去进行辅导。

医师：“你在这个单位工作几年了?”

病人：“也近八九年了。”

医师：“以往工作很顺利吗?跟同事们相处怎样?”

病人：“还可以。”

医师：“你负责统计工作，同事们觉得怎样?”

病人：“我是被分配到这个专业来工作的。因为我脑子好，在数学方面不错，所以做得还很称职。只是……”

医师：“只是怎样?”

病人：“没什么……。”

医师：“说说看?”

病人：“有些人不太欣赏我的能力，……”

医师：“有点不满意?”

病人：“人家说‘枪打出头鸟’，因为我有时表现得好，有人……”

医师：“有人找你麻烦?”

病人：“可以这么说。”

医师：“谁会找你麻烦?”

病人：“并不是找我麻烦，只是不见得欣赏我的表现。”

医师：“谁?”

病人：“……”

医师：“是领导?”

病人：“我们领导虽然工作很认真，可是他的文化水平不怎么高，且专业性知识与水平也比较差。”

医师：“是不是领导心里就不大高兴你专心去念大学，而说你不注重工作?……。”

病人：“可能有点这种情况”

医师：“这是可以理解的，不过，这种事情发生时，一般人怎样处理?”

病人：“什么意思?”

医师：“我是说，假如有的领导不喜欢你教育水平及能力太高，过分求进，那底下人会怎样反应?”

病人：“有些人则不服气，找机会闹，……”

医师：“那可不太合适了。还有呢?有什么比较积极有用的处理办法没有?”

病人：“最好的办法就是跟领导直接谈，交换思想，让领导了解你的思想，我们也了解领导的想法，希望能彼此谅解，改善彼此相处的关系。”

医师：“也就是说，工作人员要尊敬领导的立场，作领导的也要体贴、培养下层人员，让他们能发挥潜力不断进步，彼此相互尊敬，是吗?”

病人：“我就没办法这么做。”

医师：“为什么?”

病人：“我不习惯于跟人家交换思想。我说话很直，有时很容易开口伤害别人，所以不敢跟领导交换思想。”

医师：“可是现在你不是还可以跟医师谈吐内心事，也懂得跟医师交流吗?”

病人：“跟医师比较容易，跟领导就不容易。”

医师：“你跟领导交流交流，向他说明为什么考试对你那么重要，请他尽量协助你渡过这个难关，或许还有办法呢!”

病人：“那我就不晓得，要试试看了。”

医师：“假如平时你跟领导关系很好，上下能合作，感情也融洽，像你现在处于这种既要赶着报表，又要急于准备考试，那领导会怎样帮助你?……”

病人：“那领导肯定会理解我的心情，会帮助我，也可能叫别的同事替我负担点工作，让我渡过这个难关。”

医师：“那你就不会像现在那样紧张得焦头烂额了!”

病人：“也许是。”

医师：“看样子如何补念大学，提高教育水平很重要，如何跟工作同事与领导相处，维持良好关系，也同样很重要。”

病人：“你说得对。”

专家点评或综述

    要治疗这种病人，需注意几个要点，免得发生治疗上的错误。现在列举如下：

    首先，治疗者需要提供一个比较肯定而且确实的反应，让病人感到治疗者有一个清楚的了解，也有明显的主张与把握可以帮助他。因为病人所感到的是紧张、不知所措的心理状况。假如治疗者没有表示清楚的想法与主张，优柔寡断，没有一定的方向，不知所措，那么很容易使病人感到失望，而且变本加厉地更紧张害怕，不知如何是好。治疗者要明确表示，病人所患的是情绪上的紧张，问题不严重，有希望治愈。经过这种积极肯定的保证，病人内心里就已经得到很大的安慰。也就好了一半了。

    再者，治疗者能提供具体的方法，让病人去尝试。因为病人在此情况下已经觉得无路可走，不知所措，心情才会不那么好，紧张得无法控制。所以劝病人专心去准备报表，叫病人练习全身松弛的操作。甚至于建议病人每天散步30分钟出发好，都是一些效果显著而且切实可行的建议，让病人感觉到至少有些方法可以去尝试，而不会觉得空洞不实，不知何去何从，这在心理上会有相当的辅助效果。

由于这种病人，有时性格好强(所以才想继续求上进，也不容易与领导亲近，接受领导的帮助)治疗者在给与劝告、建议或嘱咐时，宜注意避免以权威性的姿态出现，要有肯定，明确态度，可是又不能施与压力，或强加于人的主张，使病人觉得你是在威胁他，妨害他，让他产生不满意、不服从、不合作的反应(就如此病人与领导者发生的尴尬关系一样。)

    不用说，药物治疗，或其他有效的治疗，都可以同时进行，让病人及早消除其紧张不安的情绪，尽早能恢复工作，开始准备并完成报表。如此，就可以解决“紧张——不能工作——更紧张”的恶性循环，从而导致“不紧张——能工作——更不紧张”的良性循环的局面了。